(　　　　 )字第　　号

　　罪犯______，男(女)，______年______月______日生，______族，原户籍所在地______，因____________罪经____________人民法院于______年___________月______日以(　　)____字第______号刑事判决书判处________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付执行，现押____________________。

　　现经侦查，罪犯_______________在服刑期间涉_________________。主要事实如下：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　_______________________________________________________________________________________________

　　为此，根据《中华人民共和国监狱法》第______条、《中华人民共和国刑法》第_____条____款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第一款特提请你院审查处理。

　　此致

　　________________________________人民法院

　　(公章)

　　________年___月____日

　　附：1.罪犯______档案共____卷______册

　　2.罪犯_________涉嫌又犯罪的案卷材料共_____卷_______册。