申请人：______________________

　　被申请人：____________________

　　请求事项：_____________________________________________________________________________________

　　事实与理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致

　　______人民法院

　　附：1.债权文书复印件_________件;

　　2.物证_________(名称)_________件;

　　3.书证_________(名称)_________件;

　　注：①本申请书供申请支付令时使用，用钢笔、毛笔或书写负印刷。

　　②“申请人”、“被申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

　　③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签名，加盖单位公章。

　　附：

　　支付令申请书是申请人请求人民法院适用督促程序，以支付令的方式促使债务人偿付债务的法律文书。

　　支付令申请书是人民法院受理案件，开始督促程序的前提和依据，也是人民法院审查的重要内容之一。因此，申请书必须详细记明下列内容：①债权人与债务人的名称、地址等，请求给付的金钱、有价证券的各类和数量;②请求发布支付令所根据的 债权债务文书和引起债权债务发生的事实和根据。此外，申请书还必须写明申请人的请求事项，即表明申请的目的在于发布支付令。