我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓名







性别







出生日期


年月日


年月日

籍贯







现住址







工作单位







文化程度







婚姻状况







居民身份证号







结婚证字号、日期


字第 号 年 月 日



离婚原因




子女安排




财产处理




其他协议

双方申请人（签字、盖章或按指印）
___________年________月_______日

　　背面： 审查处理结果

有关单位调解意见




审查处理结果


年月日




登记日期


年月日




结婚证字号


字第 号




婚姻登记机关及婚姻登记员签字


年月日



　　说明：
　　（一）本申请书正面格栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人代写，但申请人双方必须分别签字、盖章或按指印。
　　（二）申请书各栏由婚姻登记员填写。
　　（三）“职业”栏内填“干部”、“工人”、“教师”、“军人”、“居民”、“农民”。
　　（四）未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏内填户籍证明。
　　（五）“登记日期”应与颁发的《离婚证》日期一致。
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来源：中国律师网